-
Imię i nazwisko:
-
Data urodzenia:
-
Płeć:
-
Telefon kontaktowy:
-
Adres e-mail:
-
Waga:
-
Wzrost:
-
Wymiary:
-
klatka piersiowa
-
talia
-
biodra
-
Czego Pan/Pani oczekuje?
-
Czy choruje Pan/Pani na jakieś choroby przewlekłe? Jeśli tak to na jakie?
-
Czy cierpi Pan/Pani na jakieś alergie, nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak to jakie?
-
Jaką Pan/Pani pracę wykonuje? Praca siedząca/ praca fizyczna? Jaki zawód Pan/Pani wykonuje?
-
W jakim systemie Pan/Pani pracuje? Praca zmianowa, 8-godzinny tryb pracy? Czy pracuje Pan/Pani w weekendy?
-
Czy ma Pan/Pani możliwość zjedzenia posiłku w pracy? Czy jest to stała pora, czy zmienna?
-
Czy ma Pan/Pani możliwość odgrzania posiłku w pracy?
-
Ile Pan/Pani płynów pije w ciągu dnia? Jakie to są płyny: kawa, herbata, woda, herbaty ziołowe, soki, napoje.
-
W jakich godzinach spożywa Pan/Pani posiłki, proszę o rozpisanie, np. śniadanie 8:00, II śniadanie 11:00 itd.?
-
Czy odczuwa Pan/Pani głód między posiłkami? Jeśli tak, to kiedy ma to miejsce w ciągu dnia?
-
Czy jest Pan/Pani wegeterianinem/weganinem?
-
Co Pan/Pani lubi jeść najbardziej?
-
Czego Pan/Pani nie lubi jeść?
-
Czy spożywa Pan/Pani słodycze? Jak często i w jakich ilościach?
-
Czy używa Pan/Pani cukru (np. dosładzenie kawy, herbaty)?
-
Czy spożywa Pan/Pani posiłki na mieście? Jak często?
-
Kto przygotowuje posiłki? Sam/sama, żona/mąż, ktoś z rodziny?
-
Czy stostował/a kiedyś Pan/Pani w przeszłości dietę? Jeśli tak to jaką, z jakim skutkiem i kiedy to było (rok temu, 10 lat temu itd.)
-
Czy wykonuje Pan/Pani jakąś aktywność fizyczną? Spacery, nordic walking, zumba, joga, pływanie, jazda na rowerze, itd.
-
Jak często wykonuje Pan/Pani wyżej wymienione aktywności fizyczne?
-
Stopień aktywności fizycznej według Wskaźnika Aktywności Fizycznej PAL
– 1,2-1,3 dla klienta leżącego w łóżku
– 1,4 dla niskiej aktywności fizycznej
– 1,6 dla umiarkowanej aktywności fizycznej
– 1,7 aktywny tryb życia
– 2,0 bardzo aktywny tryb życia
-
Ile razy w ciągu dnia Pan/Pani podjada pomiędzy posiłkami?
– nie podjadam
– jeden raz
– dwa/trzy razy
– cztery razy i więcej
-
Co zwykle Pan/Pani podjada?
– słodycze
– słone przekąski
– suszone owoce
– orzechy
– inne, jakie?
-
Jakie tłuszcze stosuje Pan/Pani do potraw?
– masło
– masło klarowane
– oliwa z oliwek
– olej rzepakowy
– olej kokosowy
– inne, jakie?
-
Jakie pieczywo Pan/Pani spożywa?
-
Jak często spożywa Pan/Pani warzywa?
-
Jak często spożywa Pan/Pani owoce?
-
Ile razy w tygodniu spożywa Pan/Pani mięso?
-
Jaki rodzaj mięsa spożywa Pan/Pani najczęściej?
-
Ile razy w tygodniu spożywa Pan/Pani rybę?
-
Jakiego rodzaju ryby spożywa Pan/Pani najczęściej?
-
Ile razy w tygodniu spożywa Pan/Pani alkohol?
-
Czy chce Pan/Pani zdrowe słodycze ? jeśli tak to ile razy w tygodniu?
-
Czy cierpi Pan/Pani na schorzenia ze strony układu pokarmowego.
– Wzdęcia
– Zaparcia
– Nieświeży oddech
– Zespół jelita drażliwego
– Refluks żołądkowo-przełykowy
– Brak woreczka żółciowego
– Stłuszczenie wątroby
– inne, jakie?
-
Które z wymienionych problemów występują u Pana/Pani.
– Osłabienie
– Zmęczenie
– Trądzik
– Łuszczyca
– Opryszczka
– Zajady
– Tłusta skóra
– Sucha skóra
– Łamliwość włosów
– Wypadanie włosów
– Kruche paznokcie
– Łamliwe paznokcie
– Rozdwajające się paznokcie
– Plamki na paznokciach
– inne, jakie?
-
Ile posiłków ma znajdować się w diecie?
3, 4 czy 5
-
Obiady mają być rozpisane na jeden czy dwa dni?
-
Jaka ma być konfiguracja obiadów:
– 3 razy mięso, 3 razy wegetariańskie, 1 raz ryba
– 4 razy mięso, 2 razy wegetariańskie, 1 raz ryba
– 4 razy mięso, 3 razy wegetariańskie
Zgodnie z moimi doświadczeniami nie rozpisuje mięsa w diecie codziennie.
- Ile godzin przed snem zjada Pan/Pani ostatni posiłek?
-
POPROSZĘ PANA/PANIĄ O NAPISANIE SWOJEGO STANDARDOWEGO DNIA (GODZINA POBUDKI, GODZINA SNU, GODZINA POSIŁKÓW, PRODUKTY W POSIŁKACH WRAZ Z GRAMATURĄ (standardową np. gram lub domową np. 1 kromka chleba).
Sen (ile godzin Pan/Pani śpi i od której, do której)
Np. Śniadanie: 2 kromki chleba żytniego, 150 g serka wiejskiego, 100 g rzodkiewki, szczypta soli morskiej i pieprzu czarnego
Śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja.
Jeśli nie ma któregoś z wymienionych posiłków, pominąć.